Model Praktijk overeenkomst

Overeenkomst praktijk FJ Karmelk

Gegevens patiënt:

Voorletters en achternaam: Roepnaam: Geboortedatum: BSN: Zorgverzekeringsnummer: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoon:

Mobiel: E-mail:

Gegevens psychiater/praktijkhouder:

Roepnaam en achternaam: FJ Karmelk Praktijkadres: Steinwegstraat 10 7491 KD Delden Telefoon: 06 5107 3460 E-mail: info@esculapius.nl

Intake:

Tijdens het intakegesprek bepalen we hoe verder, diagnostiek en/of behandeling.

Na de intake stellen we een behandelplan op, in dit behandelplan bepalen we de doelen waaraan gewerkt gaat worden:

Doelstelleningen/behandelplan:

·      ..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

Tijd/frequentie

De gesprekken zullen in principe … minuten duren en elke week/eenmaal in de .... weken plaatsvinden.

Moment van tussentijdse evaluatie

We gaan ervan uit dat we na ..... gesprekken een tussentijdse evaluatie houden.

Werkwijze

Mijn specifieke werkwijze zal altijd afgestemd zijn op de persoonlijke situatie en behoefte. Ik gebruik hierbij zowel mijn deskundigheid, als mijn persoonlijke kwaliteiten om ervoor te zorgen dat de patiënt een wezenlijke stap kan zetten.



Evaluaties

Tussentijdse evaluatie vindt plaats tijdens het traject.

Eindevaluatie vindt plaats na afloop van het traject door middel van het invullen van een eind-evaluatieformulier door cliënt en bespreking daarvan met de praktijkhouder.

Annulering van de afspraken

Er wordt verwacht dat gemaakte afspraken worden nagekomen. Mocht dit onverhoopt echt niet lukken, dan dien je uiterlijk 24 uur voor de afspraak de praktijk/psychiater hiervan telefonisch of met een mail (dus niet via sms of app) te berichten en een nieuwe afspraak te maken. Na de termijn van 24 uur zal het volledige tarief dat is afgesproken in rekening worden gebracht ongeacht de reden van annulering of wijziging, waaronder ook overmacht.

Honorarium

Het honorarium is inclusief gesprek en/of intake, voorbereiding, verslaglegging, administratie en bijkomende kosten en bedraagt: 190 euro per sessie/intake van 60 minuten voor zelfbetalers, dwz niet gecontracteerde zorg met gemeenten in het kader van de jeugdwet/WMO (dus jeugd GGZ), of voor patiënten die buiten de zorgverzekeraar om willen worden behandeld. Voor patiënten die vallen onder de zorgverzekeringwet, dus 18+. Gelden de NZA-tarieven volgens het zorgprestatie model (ZPM).

Het betreft ook hier contractvrij werken van de zorgverlener. Afhankelijk van de verzekeraar zullen de kosten gedeeltelijk worden vergoed. Zie hiervoor de polis en voorwaarden van de betreffende verzekeraar. Mocht de verzekeraar niet vergoeden, dan zijn de kosten voor de zorgnemer, dus de patiënt en/of wettelijke vertegenwoordiger.

Bedragen zijn exclusief BTW (de praktijki s niet BTW plichtig).

Wijze van betalen: Je ontvangt een factuur per e-mail. Je dient ervoor zorg te dragen dat deze factuur binnen 14 dagen wordt betaald.



Locatie:

De gesprekken vinden plaats in mijn praktijk aan huis.

Adres: Steinwegstraat 10, 7491 KD, Delden.

Patiënt verklaart hierbij kennis te hebben genomen van de Privacyverklaring en van de Algemene Voorwaarden van praktijk FJ Karmelk, deze staan op de website, via de linkjes onderaan de pagina’s van de website. Patiënt en/of wettelijke vertegenwoordiger, geeft toestemming voor de verwerking van zijn/haar persoonlijke gegevens door het tekenen van deze overeenkomst. Patiënt en/of wettelijke vertegenwoordiger kan deze toestemming op elk moment intrekken.

Datum:                                              Plaats:

Naam cliënt:

Handtekening cliënt:

Psychiater/Praktijkhouder: FJ Karmelk

Handtekening: